• Anasayfa
  • Favorilere Ekle
  • Site Haritası
pediritim.com sitesi 
Doç Dr Murat ÇİFTEL (çocuk kardiyoloji uzmanı)
tarafından update edilmektedir.



***İLETİŞİM***
girişimsel katater anjıografi endikasyonları

AORT KOARKTASYONU BALON VE STENT YERLEŞTİRİLMESİ
On dört hastada doğal, bir hastada tekrarlayan daralma vardı. transaortik sistolik gradiyentin 20 mmHg’nin altına düşmesi olarak tanımlandı. Daha hızlı iyileşme dönemi sağlaması, daha az invaziv olması ve yüksek başarı oranı ile uygulanabilmesi nedeniyle, aort daralmasının perkütan yöntemlerle tedavisi cerrahiye tercih edilmektedir.

Perkütan yöntemler arasında da, balon anjiyoplasti ile karşılaş- tırıldığında, stent yerleştirme, komplikasyonların daha az, işlem başarısı ve güvenliğinin daha yüksek olması nedeniyle giderek yerleşen tedavi yöntemi olmuştur. Stentin çapı, distal transvers arkus aorta 1:1 eşit olacak şekilde seçildi, ancak inen aort çapından geniş olmamasına da dikkat edildi. Stentleme işlemi sırasında, stentin distale kaymasını önlemek amacıyla hızlı sağ ventrikül uyarımı yapıldı. Hastalar işlem sonrası 48 saat izlem altında tutuldu ve altı ay boyunca aspirin 100 mgr/gün ve klopidogrel 75 mgr/gün tedavisi önerilerek taburcu edildi. aykan ve ark.nın[9] yapmış oldukları çalışmada da, aort daralması olan ve çoğunluğu çocuk yaş grubunda olan 10 hastanın tümünde stent yerleştirme önemli bir komplikasyon olmaksızın başarıyla gerçekleştirilmiştir. Aort daralması basit bir mekanik bozukluk değildir. Daralma bölgesindeki mediya tabakası, yoğun fragmante elastik lifler, artmış bağ dokusu ve düz kas hücre sayısında azalma ile kendini gösterir. Aort koarktasyonu balon anjiyoplasti ile tedavisi sırasında bu anormal dokuya zarar verilmesi halinde, anevrizma oluşumu, aort diseksiyonu ve aort yırtığı gibi istenmeyen sonuçlar meydana gelebilir. Stent yerleştirme ile bu komplikasyonlar çok daha nadir görülür. Ayrıca, stent yerleştirme sonrasında daralmanın tekrarlaması da, elastik geri çekilmenin daha az olması ve aşırı genişletmeden kaçınılması nedeniyle balon anjiyoplastiden daha azdır.

KOARKTASYON BALON ANJIOPLASTİ

*Koarktasyon bölgesinde 20 mmHg gradiyent olması ve HT olması cerrahi endikasyonudur.  *Diaframatik aort çapına göre çap belirlenir.  *20 kg üzeri hastalara stent uygulanabilir

 AORT KOARKTASYONU ANJIOPLASTİ-STENT

Klass 1

***Balon anjıoplasti yaşı ne olursa olsun uygun anatomi varlığında rekoarktasyon durumunda gradiyent 20 mmHg geçiyor ise

***Balon anjıoplastı aynı şekilde gradiyent 20 mmHg nin altında fakat önemli kollateraller mevcut

***Balon anjıoplastı aynı şekilde gradiyent 20 mmHg tek ventrikül durumu veya ventrikül disfonksiyonu varlığında

Klass 2a

***Nativ koarktasyonda ventrikül fonksiyon bozukluğu, mitral yetmezlik

Klas 3 yapılmaz: yenidoğan semtomatik AK da yüksek rekoarktasyon ve komp dan dolayı 4-6 ay dan küçüklerde balon anjıoplasti yapılmaz cerrahi tedavi uygulanır.

 Aort kapak darlığında balon valvüloplasti endikasyonları AHA 2006

  • Semtomatik ve kateterizasyonda *50 mmHg üzerinde gradiyent
  • Asemtomatik ve kateterizasyonda *60 mmHg üzerinde gradiyent
  • Asemtomatik gradiyent 50 mmHg üzeri istirahatte ve egzersiz stress testinde *ST ve T dalga değişiklikleri olan hastalar
  • Asemtomatik ve kateterizasyonda 50 mmHg üzerinde gradiyent olan* spor yapacak olan hastalar gradiyent 40 mmHg altında ise endikasyon yoktur.

***YANİ KISACA ŞİKAYET YOK ***60 mmHg üzerinde veya ***50-60mmHg arasında (egzersiz testinde ST T dalga değişiklikleri veya şikayet presenkop, senkop, anjına veya spor yapmayı düşünüyor ise)

Semtomatik: anjina (göğüs ağrısı), senkop, egzersiz ile oluşan dispne

BALON AORTİK VALVÜLOPLASTİ (25-50, 50-70, 70 üzeri)

Aort kapak darlığında aortik balon valvüloplasti endikasyonları AHA 2006

  • Asemtomatik ve kateterizasyonda *60 mmHg üzerinde gradiyent
  • Semptomatik ve kateterizasyonda *50 mmHg üzerinde gradiyent
  • Asemtomatik gradiyent 50 mmHg üzeri istirahatte ve egzersiz stress testinde *ST ve T dalga değişiklikleri olan hastalar (kalp yetmezliği, göğüs ağrısı olanlar semtomatik olur)
  • Asemtomatik ve kateterizasyonda 50 mmHg üzerinde gradiyent olan* spor yapacak olan hastalar gradiyent 40 mmHg altında ise endikasyon yoktur.
  • Yenidoğanlarda gradiyent bakılmaksızın kalp yetmezliği varlığında girişim yapılmalıdır.

***YANİ KISACA ŞİKAYET YOK ***60 mmHg üzerinde veya ***50-60mmHg arasında (***egzersiz testinde ST T dalga değişiklikleri veya ****şikayet presenkop, senkop, anjına veya ****spor yapmayı düşünüyor ise) ve birde Yenidoğanlarda gradiyent bakılmaksızın kalp yetmezliği varlığında aortik balon valvüloplasti yapılabilir.

İşlem başarılı demek için gradiyentin yaşam sıkıntısı yapmayacak 50 mmHg nin altına inmesi ve önemli AY (2 nin altında) olmamasıdır.  BAK çıkan aort çapı 55mm üzerinde ise cerrahi uygulanmalıdır.  Semtomatik: anjina (göğüs ağrısı), senkop, egzersiz ile oluşan dispne  İşlem sırasında sağ ventriküle hızlı pace 200-220/dk uygulanır ve sol ventr basınç azaltılarak balon şişirilirken kayması engellenir.

 

KRİTİK PS ve PULMONER ATREZİDE (sıklıkla diafram tarzında ve memranoz)  GİRİŞİMSEL TEDAVİLER

KRİTİK PS olan hastalar gerekirse PGE1 başlanır. Önce koroner balon ile hafif dilatasyon uygulanır. Sonra ölçülen çapın 1.2-1.4 katı kadar pulmoner balon ile işlem yapılır. Sağ ventrikül kompliyansından dolayı balon sonrasındada siyanoz devam edebilir PGE1 ihtiyacı olabilir. TY ve PFO şant olabilir. Birkaç gün sonra düzelme olmaz ise sağ ventrikül kompliyansında düzelme olmaz ise duktusa stent veya BT ŞANT gerekir. RVSB 35mmHg ve PA ile basınç farkının 10 mmHg nin altında olması normaldir.

Pulmoner atrezi (ıntakt ventriküler septum)  ise İŞLEM YAPILIP YAPILMAYACAĞI

  • Sağ ventrikül kavitesine (*sağ ventrikül çok küçükse)
  • Triküspit kapak anülüs çapına (*Z skor -4 ve 5 den küçük ise)
  • Sağ ventrikül inlet trabeküler ve outlet kısımlarının varlığına göre işlem (*monopartiete ise) ****şant veya duktusa stent tercih edilir. RFA ile delinir ve valvüloplasti devam edilir.

Pulmoner valvüloplasti

Klass 1

***Kritik pulmoner darlık

***Gradiyent 40 mmHg nin özerinde

***Semtomatik 30 mmHg nin özerinde

***Klinik önemli PS sağ ventrikül disfonksiyonuna neden olmuş

Klass 2a

***IVS-PA hastalarda (RV bağımlı koroner dolaşım yok)

Klass 2b

***Fallot tetralojisinde

Klass 3 yapılmaz

***PA ve RV bağımlı koroner dolaşım var

 

ÇOCUKLARDA PULMONER BALON VALVÜLOPLASTİ ENDİKASYONLARI AHA 2006 REHBERİNE GÖRE

  • Asemtomatik şik yok hastalarda kateterizasyonda gradiyent 40 mmHg den fazla olması
  • Semtomatik hastalarda kateterizasyonda gradiyentin 30 mmHg den fazla olması
  • Asemtomatik 30-40 mmHg arasında ise tercihen pulmoner balon valvüloplasti yapılır.

***********Semptomatik: anjına, senkop, presenkop veya egzersiz dispnesi 

PERİFERİK PULMONER STENOZ

Darlığın 3-4 katı çapında balon seçilmelidir. Başarı oranı az.

Bu nedenle başarı oranı yüksek olan balon expandable stent ler kullanılabilir. Son zamanlarda kesi yapan CUTTİNG balonlar kullanılmaktadır

PATENT FOROMEN OVALE: Septum primiyum (ince flep şeklinde) ve sepum sekondiyum (kalındır) arasında tüneldir. İntrauterin dönemde IVC temiz kanının sol atriyuma dolayısı ile koroner ve beyine daha fazla oksijenli kanın gitmesini sağlar. Normal erişkinlerin %25-27 de PATENT FOROMEN OVALE bulunur. PFO sol basınç daha yüksek olduğundan sol sağ şant olmaz fakat sağ basınç yüksek olduğunda geçiş olur. Paradoks emboliye neden olur. PFO’nun, paradoks sistemik emboliye bağlı iskemik inme, dalgıçlarda dekompresyon hastalığı, platyneaorthodeoxia sendromunda gözlenen hipoksi ve migren ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Erişkinlerde PFO ve atriyal septal anevrizma (AF yatkınlık oluşturur delik yoktur) ile inme arasında bağlantı kurulmuştur. İNMELER BUNLARDAN ZİYADE SİSTEMİKTİR. EMBOLİ, GEÇİCİ AF SONUCU EMBOLİ, ATEROSKLEROTİK PLAKLARDA EMBOLİ VB bu nedenle inme geçiren hastalarda PFO kaptılması tavsiye edilmez bunlara aspirin veya warfarin başlanmalıdır. Sık tekrarlayan inmesi olan hastalarda PFO kapatılması bir seçenek olabilir.

 

PFO ile birlikte BULUNAN SENDROMLAR

 1. Kriptojenik inme 2. Platipne-ortodeoksi sendromu 3. Dekompresyon sendromu 4. Auralı migren ve vasküler tip baş ağrısı 5. Obstrüktif uyku apnesi

ASD ENDİKASYONLARI  PERKÜTAN VE CERRAHİ OLARAK

ASD KAPATILMASI

ASD KAPAMA ENDİKASYONLARI

  • Akımlar oranı 1.5 üzerinde
  • Semtom var veya yok sağ boşluklar geniş
  • Nedeni saptanmayan TİA veya İNME
  • EA hipoksi durumu kapak için girişim gerekmiyor

KAPMAYA EN UYGUN ASD

  • 20mm altında çapı olan sekondiyum ASD gerilmiş çap 38-40mm
  • İVC, SVC, TK, MK rimlerin 5mm üzerinde olması
  • Tüm rimler önemli fakat en önemli rim posterior rim dir.

İŞLEM ÖNCESİNDE ASD TRANSKATETER YOL İLE KAPATILMASINDA KRİTERLER

  • Defekttin fossa ovalis yani sekondiyum tipte olması
  • Defektin çapı cihaza göre değişir  balon ile bakılan çap TEE ile ölçülenden %30 fazladır.
  • Defektin rimleri (sup, inf, ant,post) uygun olmalıdır genelde 5 mm üzerinde olamalı
  • Total interatriyal septum uzunluğu TTE ile gövenli olarak yapılabilir.

*ATRİYAL SEPTAL ANEVRİZMA

*MULTİPL ASD

*CHARİA NETWORK  kapama işlemi özellik arz eder.

  • ASD küçük yaşta kalp yetmezliği ve gelişme geriliği
  • QP/QS oranı 1.5 üzerinde ise
  • Pulmoner hipertansiyon (sağ yüklenme EKG RVH vb)
  • PVR 8 wood ünite üzerinde ise inoperabl kabul edilir

Stroke ve PFO varsa antıkoagulayon tedavisi uygulanır sık tekrarlıyor ise ve özellikle PFO+ASA varsa kateter kapama seçenek olabilir.

ASD kapama primer kapama ve geniş ise perikardiyal yama ile kapama yapılabilir.

ASD GİRİŞİMSEL OLARAK KAPATILMASI

ASD girişimsel olarak kapatılması şimdilik sıklıkla

AMPLATZER CİHAZI: en sık kullanılan cihazdır.  nitinol tellerden oluşan ve çift diskten yapılmıştır. iki diski ortada 3-4 mm küçük silindirik bir bel birleştirir. Ortada trombus oluşumunu tetikleyen dakron maddesi vardır.  cihazın en önemli özelliği taşıyıcı teldeki vidadan ayrışmadan sayısız pozisyon değiştirebilmesi hatta geri alınması ve tamamen çıkarılabilmesidir. Diğer bir avantaj ise çok küçük 6-7F kılıflardan geçebilmesidir. Rim küçük olan geniş ASD lerdede başarı ile kullanılmaktadır.

ASD CİHAZLARININ UYGULAMA ENDİKASYONLARI

Transtorasik ekokardiyografide 20 mm den küçük VCS, VCİ, CS, MK, TK uzaklığı yeterli ise 5 mm den ve rim 4-5mm  ise ASD kapama endikasyonu vardır. 

CİDDİ TY, PH, RİM YETERSİZ ve defekt çok büyük ise İŞLEM KONTRENDİKEDİR.

İŞLEM için sol ve sağ femoral kateterizasyon sonra ölçümler defekt çapı varlığı işlem öncesi 100u.kg heparin yapılır.

Aortik rimin yetersiz olması veya olmaması durumunda işleme devam edilebilir. Fakat diğer rimlerden birisinde 5mm den daha ise işlem yapılmaz, ayrıca çok geniş ASD, PH çok sayıda ASD varlığında işlem yapılmaz. Balon sizing yapılır. 18 mm küçük ASD lerde 24 mm balon kullanılır sonra şişirilir ASD indentasyon ortaya çıkınca durulur sonra TEE doppler akımı kaybolana STOP-FLOW YÖNTEMİ kadar balon şişirilir ve sonra çap ölçümü yapılır.

ÇAP ÖLÇÜMÜ SONRASINDA defektin her iki tarafında 7 mm ve 7mm kanat vardır bunlarda hesaplanmalıdır. RİMLERİN YETERLİ OLDUĞU HASTALARDA SİZİNG YAPMADAN 2-4MM BÜYÜK CİHAZ KULLANILARAK İŞLEM YAPILABİLİR.

CİHAZ BIRAKILMADAN ÖNCE HAFİF İLERİ VE GERİ ÇEKİLEREK MİNESOTA MANEVRASI yapılabilir. Cihaz bırakıldıktan sonra EN proflaksisi için SEFAZOLİN uygulanır.

İŞLEM SIRASINDA

Geçici ST yükselmesi (hava embolisine bağlıdır)

Cihazın embolizasyonu (2F daha büyük kılıf konularak 10mm SNARE ile sağ atriyum tarafının vidasından yakalamaya çalışılır cihaz pulmoner arterde yakalanırsa çekilir diğer yerlerde RV den geri çekilmesi  zarar verebilir. Kardiyak perforasyon ve tamponat gelişebilir. Değişik derecelerde AV bloklar olabilir. İşlem sonrasında 6 ay sürece aspirin düşük doz kullanması gereklidir. İE proflaksisi önerilir. Sadece bir kez holer işlemi yapılmalıdır normal ise tekrara gerek yoktur. Erozyon aort ile RA arasında fistüle ve hemodinamik bozulmaya neden olur. Büyük cihaz kullanılması fazla minesota manevrası buna neden olabilir.

VSD KAPATILMASI

PERİMEMRANÖZ ve MUSKULER DEFEKTLER GİRİŞİM İLE KAPATILABİLİR.

  • İşlem için çocuğun en az 8 kg olması gerekir.
  • Defekt ile aort kapak arasında en az 2mm mesafe olmalıdır
  • En önemliside VSD kapama için akımlar oranı 2:1 üzerinde olması ve sol kalp boşluklarının geniş olması

En önemli komplikasyon %1-3 oranında görülen AV TAM BLOK

Bazen cerrah ve pedcard beraber hibrid yaklaşım ile VSD kapatırlar.

 

VSD TRANSKATATER YOL İLE KAPATILMASI

İNLET VSD: transkateter yol ile kapatılamaz (aort ve atrioventrikülere yakın olduğundan)

Perimemranoz ve muskuler VSD kapatılabilir. En sık Amlpatzer perimembranöz VSD cihazı sıklıkla kullanılmaktadır. Hastalara 150ünite.kg maksimum 7500ünite heparin verilmelidir. APTT 200 özerinde tutulmalıdır. TEE, ve anjıografiden VSD çap ölçümü yapılır.

KOMPLİKASYONLAR

AV TAM BLOK işlem sırasında ve 2-3 gün sonra (steroid verilebilir), Cihazın EMBOLİZASYONU, AORT VE TRİKÜSPİT KAPAK YETMEZLİĞİ, kardiyak perforasyon, tamponat gelişebilir.  6 ay süre ile ASPİRİN ve EE proflaksisi yapılmalıdır.  HOLTER yapılmalı ve sonrasında yıllık yapılmalıdır.

Perimembranöz VSD kapatılmasında görülen en önemli geç sorun AV TAM BLOKTUR. İşlemden 1 yıl sonrasında bile olabilir. Görülme sıklığı %1-3 arasında değişmektedir. Tedavisi KALICI KALP PİLİ takılmasıdır.

MUSKULER VSD KAPATILMASI:

En sık AMPLATZER MÜSKÜLER VSD KAPAMA CİHAZI en sık kullanılmaktadır.

HİBRİD YÖNTEMLE KAPATILMASI başka kompleks KKH için cerrahi olanlarda yapılır

DUKTUSA STENT UYGULANMASI

Duktusa bağımlı kalp hastalıklarında duktusa stent konulabilir.

PDA COİL KULLANILMASI

PDA COİL uygulanması 3.5mm altındaki çaplı PDA için yapılabilir. Daha geniş çaplı duktus için küçük çocuklarda amplatzer cihazı ADO-2 büyüklerde ADO-1 kullanıyoruz.

 

  
2458 kez okundu

Yorumlar

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu yapmak için tıklayın
Site Haritası
Üyelik Girişi
Ziyaret Bilgileri
Aktif Ziyaretçi1
Bugün Toplam5
Toplam Ziyaret158172
Takvim