• Anasayfa
  • Favorilere Ekle
  • Site Haritası
pediritim.com sitesi 
Doç Dr Murat ÇİFTEL (çocuk kardiyoloji uzmanı)
tarafından update edilmektedir.



***İLETİŞİM***
çocuklarda akut romatizmal ateş

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

AGBHS boğaz enfeksiyonundan sonra olur. Deri enfeksiyonundan sonra değildir. Streptokokal boğaz enfeksiyonundan sonra görülme sıklığı %0.3 ile %3 arasındadır.

En sık 5-15 yaş arasında, ailede ARA varsa, sosyoekonomik zayıflık ve kalabalık ortamlarda yaşayanlarda olur. 

(AGBHS enfeksiyonundan 7-10 gün sonra tek büyük eklemde gezici olmayan atrit olabilir. Buna poststreptokokal reaktif atrit denir. Anti-inflematuar tedaviye PSRA de drematik yanıt alınamaz PSRA olan hastalara 1 yıl sekonder proflaksi verilir takipte kardit olmaz ise 1 yıl sonunda kesilir kardit olur ise ARA kabul edilir).

Tanı için 2 major kriter veya 1 major ve 2 minör kriter gereklidir. ARA antijenik mimik sonucu oluşur. ARA başlangıçta eksudatif dönem ödem, nekroz, hemorojı, hücre infiltrasyonu vardır. proliferatif dönem aschoff nodülleri, kapaklar ödemli şiş, kordealarda elangasyon, vejetasyonlar vardır. sonra ise skleroz dönemi vardır.

PANDAS: streptokok ilişkili pediatrik otoimmün nöropsikyatrik bozukluk: ARA ile ilgisi yok, tik, korea, emosyonel bozukluk vardır. sekonder proflaksi uygulanmaz.

AGBHS M1 M3 M5 tipleri ve hastada konakçıda HLADR4 olması yatkınlık oluşturur.

Çapraz reaksiyon anjijenik mimik dolayı olur.

  • Atrit sinoviyum                               Hyalünorik asit
  • Kardit                                                M proteini
  • Syndenham korea                           Bazal gangliyon lipit
  • Valvüler kapak hastalık                 Grup A karbonhidrat

ARA BULGULARI

**Atrit: büyük eklemleri diz dirsek el ve ayak bilkelerinde gezici atrit şeklinde olur. Salisilat tedavisine drematik cevap verir (48 saate geriler)  ağrı, ısı artışı, şişlik, kızarıklık ve hareket azlığı vardır.

**Kartdit: kardit pankardit şeklindedir. Endokartan perikarta doğru tutulum vardır. kardit bulguları şunlardır. Kardit başlangıçta olmayabilir. Tabloya 1-2 hafta sonra eklenebilir. Bunun için yakın takip edilmelidir. Kardit en sık %95 mitral yetmezlik, %25 MY+AY, daha oranda sadece AY ve diğer kapak tutulumları vardır.

  • Ateş ile uyumsuz taşikardi
  • Yeni üfürüm, pansistolik mitral yetmezlik ve erken diyastolik aort kapak yetmezliği üfürümü (MY posterior lateral yetmez), middiyastolik corey combs üfürümü olur.
  • Miyokardit sonucu PR uzaması ve ST değişikliği
  • Perikardit ve perikardiyal efüzyon (tamponat olmaz)
  • KKY, kardiyomegali dolayısı ile gallop ritmi duyulur

**Syndenham korea: nöropiskyatik belirtiler nörolojik koreyik hareketler psikyatrik dikat eksikliği hiperaktivite ayrılık anksiyetesi obsesiyon kompulsiyon duygusal dengesizlik) diğer nedenler ekarte edilirse tek başına ARA tanısı konur en az 5 yıl veya 21 yaşına kadar sekoner proflaksi uygulanmalıdır.

**Eritema marginatum: kaşıntısız soğukta olmayan ortası soluk döküntülerdir. Yüzde hiçbir zaman olmaz.

**Subkutan nodüller: ekstremitelerin eksantür yüzlerinde ağrısız hareketli nodüllerdir başka nedenlerlede olabilir. Kardit ile birlikteliği vardır.

  • PR de uzama kardit bulgusu değildir.
  • Atrit majör bulgu olarak kabul edilirse atraljı minör bulgu kabul edilmez
  • Kardit majör bulgu kabul edildiyse PR de uzama minör bulgu kabul edilmez.
  • Boğaz ağrısı ve lab ile desteklenmemiş kızıl öyküsü streptokok için kanıt sayılmaz.

Geçirilmiş AGBHS kanıtı

  • ASO yüksekliği, anti DNAaz, antihyaloridinaz yüksekliği ASO 2-3 haftada artar. 2-3 ayda pik yapar 6 aya kadar yükseklik devam eder.
  • Hızlı antijen test pozitifliği (strep-A)
  • Boğaz kültüründe üreme

Kardit yok tekrar tanı için jones kriterleri olmalıdır. Karditli hastalarda ***2 minör kriter tanı rekürens için yeterlidir.

ARA MY üfürümü yetmezlik üfürümüdür. Still üfürümü ejeksiyın tarzında müzikal üfürümdür.

FİZYOLOJİK MY ve PATALOJİK MY-AY NASIL SAPTANIR

 

  • En az 2 planda saptanmalı
  • Kolor jet 1 cm den uzun olmalı
  • Jet velositesi 25cm/sn den fazla olmalı
  • Doppler sinyali MY için halosistolik AY için halodiyastolik olmalı

 

 


JONES KRİTERLERİ OLMADAN ŞU DURUMLAR İLE ARA TANISI KONULABİLİR.

  • SYNDENHAM KORESİ
  • NEDENİ AÇIKLANAMAYAN SİNSİ KARDİT-indolent kardit
  • ARA REKÜRENS (2 MİNÖR KRİTER YETERLİDİR)


UPDATE: 23-10-2019 

Son Jones ölçütlerinde akut romatizmal ateş tanısı için düşük riskli ve orta-yüksek riskli topluluklarda farklı tanı ölçütleri oluşturulmuştur. Türkiye, akut romatizmal ateş ve romatizmal kalp hastalığı açısından yapılan bölgesel taramaların sonucu ile orta-yüksek riskli topluluklara uymaktadır. Düşük riskli topluluklarda tanı ölçütlerindeki değişiklikler, klinik olarak saptanan karditin yanısıra ekokardiyografi ile saptanan subklinik kardit majör bulgu olarak ve 38,5°C ve üzerinde ateş minor bulgu olarak kullanılmaktadır. Türkiye’nin de içinde bulunduğu ortayüksek riskli topluluklarda yeni değişiklik olarak klinik olarak saptanan karditin yanısıra ekokardiyografi ile saptanan subklinik kardit majör bulgu olarak kullanılmakta; ek olarak eklem bulgularından gezici artritin yanısıra, aseptik monoartrit ve poliartralji majör bulgu, monoartralji de minör bulgu olarak kullanılmaktadır. Ancak subklinik karditi sağlıklı bireylerde saptanan fizyolojik kapak yetersizliklerinden ayırt etmek; aseptik monoartrit ve poliartralji majör bulgu olarak kullanıldığında eklemleri tutan diğer hastalıkları dışlamak doğru tanı için son derece önemlidir. Ayrıca Türkiye gibi orta-yüksek riskli topluluklarda

 minör bulgulardan ateşin 38°C ve üzerinde, eritrosit çökme hızının 30 mm/sa ve üzerinde olması minör bulgu olarak kabul edilmiştir. İlk atak tanı ölçütleri değiştirilmemiş; tekrarlayan atak için eski ölçütlere ek olarak geçirilmiş streptokok enfeksiyonu varlığında üç minor bulgu kabul edilmiştir. Son Jones ölçütlerinde ayrıca akut romatizmal ateş tanı ölçütlerini tam olarak karşılamayan hastaların, diğer bir tanı düşünülmüyor ise olası akut romatizmal ateş olarak tedavisi ve 12 ay benzatin penisilin proflaksisine alınarak izlemi; 12 ay sonra tekrar değerlendirilerek proflaksinin devamına ya da kesilmesine karar verilmesi önerilmiştir. Hastalığın sık görüldüğü ülkelerde doktorların akut romatizmal ateş tanısı için öne sürülen ölçütleri kullanmakla beraber, kendi mantık ve değerlendirmeleri ile doğru tanı koymaları çok önemlidir.

AYRICI TANIDA

  • JRA: küçük eklemleri tutar, simetrik tutulum olur ve salisilat tedavisine drematik cevap vermez.
  • SLE ve diğer kolojen doku hastalıkları
  • Viral atritler
  • Lösemi, orak hücreli anemi

 

ARA TEDAVİSİ

  • Primer proflaksi
  • Sekonder proflaksi
  • ARA tedavisi
  • İnfektif endokardit proflaksisi

Hafif kardit (kardiyomegalli yok), orta kardit (kardiyomegali var kalp yetmezliği yok) ve ağır kardit (kardiyomegali ve kalp yetmezliği var)

Atrit tedavisi: sadece atrit var ise aspirin 80-100mg.kg.gün 4 dozda po max:3,5gr/gün 2-3 hafta bu dozda verilir. 2-3 haftada azaltılarak kesilir. Aynı şekilde 1-2 hafta yatak istirahati ve 1-2 hafta evde istirahat edecek.

Kardit var ise (bazı merkezler hafif kardit için aspirin kullanır hariç) orta ve ağır kardit varlığında veya hafif kardit varlığında prednizon (deltakortil 5mg tb var) 2mg.kg.gün max dozu 60mg/gün  2-3 hafta verilir ve sonra azaltılıp kesilir. Son haftada tedaviye aspirin eklenir sonra oda azaltılıp kesilir. Aspirin düzeyi 20-25 mg/dl arasında olmalı ve toksiteye dikat edilmelidir. Kalp yetmezliği varsa antikonjestif tedavi verilmelidir.

Syndenham korea var: sadece sekonder proflaksi ve korea için bazı tedaviler (karbamazepin, valporeik asit, FB, haloperidol gibi) ilaçlar kullanıyoruz. Korea ayırıcı tanısında

  Epilepsi

  SVO

  Kolojen doku hastalıkları SLE ve PAN

  İlaç intoksikasyonu ve fenitoin

  Huntington korea

  Hipertroidi

  Hipoparatroidi

  Wilson hastalığı

ARA'nın tanısı DSÖ ve modifiye edilmiş Jones kriterlerine göre yapılmalıdır. İki majör veya bir majör, iki minör bulgu ile birlikte geçirilmiş streptokok enfeksiyonunun kanıtlarının (boğaz kültürü, kızıl lab ile kanıtlanmış, artmış ASO titresi) bulunması tanı koymada yeterlidir.

Strepkokoksik farenjit için uygun antibiyotik tedavisine, eğer, farenjit başladıktan sonra ilk 9 gün içinde başlanırsa ARA gelişmesi etkili şekilde önlenecektir. Boğaz kültürü sonucu alınana kadar, antibiyotik tedavisi 1-2 gün geciktirilebilir. Ancak hastada önceden geçirilmiş ARA hikayesi ile birlikte farenjit semptomları varsa veya hasta tıp personeli, öğretmen gibi yüksek risk taşıyan meslek grubundan ise antibiyotik tedavisine hemen başlanır. Sonradan kültür negatif çıkarsa tedavi kesilebilir. ARA belirtilerinin başlangıcında, hastalardan alınan kültürlerin ancak %10-20'unda GAS üretilebilir, ama bu hastaların hepsine streptokok farenjiti tedavisi uygulanmalıdır.

ARA sırasında streptokoksik birincil koruma (primer proflaksi) için önerilen antibiyotik Penisilin ilk tercih edilecek ilaç olmalıdır. Büyük bir kas kitlesi içine, oda sıcaklığında ısınmış, tek doz 1,2 milyon ünite benzatin penisilin G enjekte edilir. Bu tedavi yolu öncelikle tercih edilmelidir. Enjeksiyon yapılamayan hastalarda 10 günlük oral penisilin V (fenoksimetil penisilin) tedavisi verilir. Penisilin alerjisi olanlarda oral eritromisin 2x250mg po 10 gün veya azitromisin 5 gün verilebilir. Yine klindamisin oral 10 gün veya bir sefalosporin (sefaleksin) de kullanılabilir. Streptokoksik aktif üst solunum yolu enfeksiyonlarında tetrasiklinler, kloramfenikol ve sulfadiazin tavsiye edilmez. Sulfadiazin sekonder profilaktik tedavide kullanılabilir. Streptokoksik farenjitli hastayla temas eden evdeki kişilere, keza ARA'lı hastanın kardeşleri veya beraber yaşıyan aile fertlerine de boğaz kültürü yapılmalı, pozitif bulunursa antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.

Antienflamatuvar tedaviye başlamadan önce hastalığın yalnız artritle mi seyrettiği belirlenmeli, kardit varsa bunun şiddeti derecelendirilmelidir. Kardit hafif, orta ve ağır olarak değerlendirilebilir. Hafif karditte kardiyomegali yoktur, Carey-Coombs üfürümü veya en fazla 2. derece mitral yetersizliği üfürümü vardır. Orta derecede karditte, genellikle daha fazla mitral yetersizliği, aort yetersizliği ve kardiyomegali bulunur. Ağır karditte kardiyomegali ve konjestif kalp yetersizliği vardır. Perikardit de genellikle orta ve ağır karditte ortaya çıkar.

Aktivite kısıtlanması: ARA'lı her hastada yatak istirahati zorunludur. Süresi karditin varlığına ve derecesine göre değişir.

  • Yalnız poliartritle seyreden vakalarda 1-2 haftalık yatak istirahati yeterlidir. 
  • Hafif karditli hastalar da 3-4 hafta kesin yatak istirihati 3-4 hafta ev istirahati olmalıdır.
  • Orta kardit 4-6 hafta kesin yatak istirihati 4-6  hafta ev istirahati olmalıdır  
  • Ağır karditli hastalar kalp yetersizliği olduğu sürece kesin yatak istirahati 2-3 ay ev istirahati yapılamlıdır. 

Antienflamatuvar tedavi: Semptomları hemen baskı altına almak amacıyla yapılan antienflamatuvar tedavide aspirin veya kortikosteroidler kullanılır Bu tedavinin kapak hastalığı gelişmesini önlemediği gösterilmiştir. Hafif karditle birlikte olan veya olmayan artrit tedavisinde aspirin kullanılır. Ateş ve artrit aspirin ile dramatik bir düzelme gösterir ve 48 saat içinde bulgular geriler. Aspirin dozu, günde toplam 80-100 mg/kg'dır ve 4 doza bölünür. Salisilatla hemen düzelmeyen artritli hastalarda başka bir neden düşünülmelidir. ***Barsakta açılan aspirin preparatları verilmemelidir.

***Aspirin veya steroidler klinik tablo tam ortaya çıkmadan başlanmamalıdır, biraz gecikmenin zararı yoktur. Yeni nonsteroidal antienflamatuvar ilaçların ARA'da kullanılması, sistematik biçimde araştırılmamıştır. Aspirinin azaltılarak kesilmesi "rebound fenomeni" olasılığını önler.

Aspirin tedavisi alan hastalarda toksisiteye dikkat edilmelidir. İlaç kesilmezse fatal sonuçlanabilen toksisite belirtileri, bulantı, kusma, kulak çınlaması ve hiperpne şeklinde ortaya çıkar. Bu belirtiler ortaya çıkarsa aspirin 1-2 gün kesilir ve daha düşük dozda yeniden başlanır.

Orta ve ağır karditte hastalarda kortikosteroidler kullanılmalıdır. Akut dönemde bu tedavi mortalite ve morbiditeyi azaltır, ancak sonraki kapak hastalığının gelişmesini önlemez. Tavsiye edilen başlangıç steroid dozu, prednison olarak günde 2 mg/kg'dır max dozu 60mg/gün . Bunun yerine eşdeğer dozlarda prednizolon, metilprednizolon, deksametazon da kullanılabilir.  Doz azaltılmaya başlanınca günde 80-100 mg/kg aspirin eklenir ve 1.5-6 aya kadar devam edilir. Ağır karditte steroid başlangıç dozu 4-6 hafta devam edilebilir.

Kalp yetersizliği var ise bu tedaviye tuzsuz diyet ve kalp yetersizliğinde kullanılan ilaçlar eklenir. Ağır kalp yetersizliğine neden olan kapak bozukluğu için, nadiren cerrahi tedavi de gerekebilir.

Kore tedavisi: Koreli hastaların çoğu nörolojik ve psikolojik sekel bırakmadan iyileşir. Tanı konulduğu zaman streptokok varsa, eradikasyonu için penisilin veya uygun bir antibiyotik verilmelidir. Enflamasyon bulgusu yoksa aspirin veya steroid tedavisi gerekmez. Çocuktaki sinirlilik ve beceriksizliğin geçici olduğu kendisine ve ailesine anlatılır. Hafif vakalarda fenobarbital veya diazepam, ağır vakalarda klorpromazin veya haloperidol kullanılabilir. Seçilen ilaç kore devam ettiği sürece verilir.

Profilaktik tedavinin amacı ARA geçirmiş bir hastayı yeni bir streptokok enfeksiyonundan ve muhtemel romatizmal atak tekrarından korumaktır. İkincil koruma için henüz bir aşı geliştirilememiştir. GAS'lara karşı yapılan düzenli bir antibiyotik proflaksisi ile ARA ve kalp hastalığı prevalansı büyük ölçüde azaltılabilir. İlk atak sonrası hemen proflaksiye başlanmalıdır.   En etkili profilaktik yöntem 1.2 milyon ünite benzatin penisilin G'nin 3 haftada bir verilmesidir. Rezidüel kapak hastalığı olanlara profilaksi 3 haftada bir yapılmalıdır. Bu enjeksiyonun ağrılı olması ve bazı yan etkiler nedeniyle oral profilaksi de sık kullanılır, ancak hastanın bu tedaviyi aksatmaması esastır. Oral profilakside en sık kullanılan günde iki kez 250 mg penisilin V'dir. Penisilin alerjisi olanlarda sulfadiazin kullanılır. Hastada her iki ilaca karşı alerji varsa günde 2x250 mg eritromisin verilebilir.

 

PRİMER PROFLAKSİ

  • Benzatin penisilin G İ.M
  • Penisilin V 10 gün
  • Eritomisin 10 gün
  • Azitromisin 5 gün
  • Sefaleksin 10 gün
  • Klindamisin oral 10 gün

 

SEKONER PROFLAKSİ

  • Benzatin penisilin G 21 günde bir
  • Penisilin allerjisi var ise eritromisin 2x2520 mg po
  • Sulfasiyazin po

Rebound nedir?

• Antiinflamatuar tedavi kesildikten 2-3 hf sonra (en geç 4-6hf)

• Steroid sonrasında daha sık görülür.

• Sadece laboratuar olarak ya da laboratuar+klinik rebound görülebilir.

• Genellikle tedavi gerekmez, semptomlar şiddetli ise tedavi tekrarı gerekebilir

Rekürrensten ayırılmalı (8 haftadan sonra)

 Kardit:prognoz

• Artrit başlangıcından sonra 2-3 hf kardite dikkat

• Genellikle rekürrensler ilk atak ile aynı

• İlk atak sonrasında 5 yıl içinde rekurrens sık

– İlk yılda %68, 10 yıldan sonra %4-8

– İzole kore sonrası %58 RKH

• İlk atak yaşı ↓ ... Kardit riski ↑

KÖTÜ PROGNOZ: Atak şiddeti, kapak tutulumu, sık rekürrens, perikardiyal effüzyon ve kalp yetersizliği

Primordial proflaksi(GAS ‘a maruziyetin azaltılması)

• Sosyoekonomik koşulların düzeltmesi, kalabalık yaşam,hijyen,sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi

• GAS için multivalan, yan etkisi olmayan , tercihen oral veya mukozal aşı geliştirilmes

Primer proflaksi (farenjit tedavisi)

• GAS tedavisi için önerilen, penisilin tedavisidir

• Akut hastalık başladıktan sonra 9 gün içinde tedaviye başlanması ARA’yı önlemektedir

• Kültür sonucu için 24-48 saat antibiyotik başlamadan beklemek ARA riskini arttırmaz

• Tedaviye başladıktan 24 saat sonra bulaşıcılık kaybolur

Boğaz kültürü %95 duyarlı antibiyograma gerek yok

• Uygun tedaviden sonra tekrar kültüre gerek yok

Öneri:

 Streptokok antijen testi yap

 (+) ise antibiyotik başla

 ( - ) ise kültür al, sonuca göre karar ver

GAS farenjit tedavisinde neden penisilin tercih edilir?

• Penisilin direnci yoktur

• Dar spektrumludur

• Etkindir

• Güvenilirdir

• Ucuzdur

 Kontrol boğaz kültürü rutin olarak önerilmemektedir. Ancak:

– Semptomları devam eden

– Semptomları tekrarlayan

– ARA geçiren hastalarda kültür tekrarlanmalıdır

 

Boğaz kültürü pozitif olan ancak klinik ve immünolojik olarak GAS enfeksiyon

bulguları olmayan kişilere taşıyıcı denir.

• Okul çocuklarında %5-20

• Taşıyıcılar bulaştırıcı değil

• ARA riskini artırmıyor

• Tedavi gerektirmez

 

Benzatin penisilin G Hasta uyumu nasıl arttırılabilir?

• 23 no iğne

• Volüm 3.5 ml altında olmalı

• Solüsyon oda ısısında olmalı

• Lidokain (%1) ile sulandırılmalı (0.5-1 ml)

• Yavaş enjeksiyon, 2-3 dk

• Enjeksiyon yerine batırmadan önce ovuşturmak

• Alkol sürüldükten sonra kuruması beklenmeli

• Çocuğun dikkati başka yere çekilmeli

 PENİSİLİN

• Ciddi alerji %3.2

• Anaflaksi % 0.2

• Fatal seyir oldukça nadir

• Antikoagülan alıyorsa da INR uygun olmak koşuluyla IM kulanılabilir,kas içi kanama nadir

• Gebelikte de rahatlıkla kullanılı1 yılda anafilaksiye bağlı ölüm riski

milyonda 0.4

******Kesinleşmiş anaflaksi, S.Johnson, toksik epidermal nekrolizis, interstisyel nefrit varsa deri testi yapılmaz

Pen proflaksisi alan hastalarda amox.rezistant kolonizasyon nedeniyle penisilin dışı ajan (Klindamisin,klaritromisin,azitromisin) kullanılmalı

 PSRA proflaksi

• AHA 2009

– 1 yıl profilaksi verilir.

– Kardit yönünden yakın izlenir.

– 1 yılın sonunda kardit yoksa profilaksi kesilir

– Kardit eklenirse ARA gibi kabul edilir

PANDAS

• Hastalarda RKH saptanmamıştır

• Sekonder profilaksi gereksizdir

 

Sessiz kardit: klinik üfürüm olmadan eko ile saptanan kardit

Sinsi kardit: klinik bulgu vermeden ciddi kardit olması

 

 




 

 

  
3809 kez okundu

Yorumlar

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu yapmak için tıklayın
Site Haritası
Üyelik Girişi
Ziyaret Bilgileri
Aktif Ziyaretçi1
Bugün Toplam62
Toplam Ziyaret171908
Takvim